Phương pháp lâm sàng và chẩn đoán bệnh lao hiện nay

            Khả năng lây nhiễm và tiến triển thành bệnh lao tùy thuộc vào nhiều yếu tố như cơ địa miễn dịch của bệnh nhân, đang điều trị với thuốc ức chế miễn dịch và điều kiện tiếp xúc… Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, vi trùng lao có khuynh hướng phát tán khắp cơ thể theo đường máu và bạch huyết; và tỉ lệ mắc lao ngoài phổi nhiều hơn lao phổi.

Lao phổi nguyên phát

            Lao phổi nguyên phát còn gọi là lao sơ nhiễm là biểu hiện lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh sau khi phổi tiếp xúc đầu tiên với vi trùng lao (Mycobacterium tuberculosis) ở một cơ thể chưa có tăng cảm hay miễn dịch đối với lao.

            Đa số các trường hợp không có triệu chứng, tuy nhiên một số có các triệu chứng nhiễm lao chung như mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều… Hai bệnh cảnh khá đặc trưng nhưng hiếm gặp trong lao nguyên phát là:

Hồng ban nút: xuất hiện chỗ sưng lên màu đỏ hay nâu, đường kính thường từ 3-15 cm, ở bề mặt duỗi của chi dưới hay chi trên do hiện tượng viêm xung quanh động mạch hay tĩnh mạch trong lớp bì. Cần chẩn đoán phân biệt với nhiễm streptococcus họng, sarcoidosis, viêm đường ruột… Sang thương gây nên do lao thường xảy ra 3-8 tuần sau nhiễm. Sang thương thường hồi phục với điều trị mặc dầu một vài trường hợp để lại biến đổi da vĩnh viễn.

            Viêm kết mạc bóng nước: kết mạc đỏ, có nhiều nốt phồng bằng đầu kim gút ở nhiều chỗ.

            Khám toàn diện: phát hiện bệnh phối hợp (tiểu đường, tim mạch, tiêu hóa…), phát hiện các biến chứng của lao nguyên phát như xẹp thùy, tràn dịch màng phổi, lao kê, lao màng não…

            Khám phổi: đa số không phát hiện gì, một số ít nghe ran nổ rải rác hay ran nghẽn phế quản.

Lao phổi thứ phát

            Lao phổi thứ phát hay còn gọi là lao phổi tái nhiễm. Phần lớn lao phổi là bệnh lao tái nhiễm nội sinh xuất phát từ những ổ nhiễm lao thời kỳ sơ nhiễm hơn là tái nhiễm ngoại sinh.

            Giống như lao nguyên phát, lao thứ phát có thể không triệu chứng chỉ phát hiện qua chụp X quang phổi định kỳ hay tầm soát bệnh. Thường gặp nhất bệnh nhân có các triệu chứng cổ điển không đặc hiệu hay/và các triệu chứng hô hấp đặc hiệu.

Ho: triệu chứng thông dụng nhất là ho. Ho kích thích và liên tục, ban đầu có thể ho khan khi bệnh tiến triển và hiện tượng bã đậu hóa xảy ra tạo hang trong nhu mô phổi, bệnh nhân có thể ho có đàm.

            Ho ra máu: khi sang thương lao xâm lấn làm vỡ mạch máu gây ho ra máu, ít khi bệnh lao gây tử vong do ho ra máu lượng nhiều. Có 4 mức độ ho ra máu: nhẹ (ho khạc đàm vướng máu đến dưới 50ml máu trong 24 giờ), vừa (ho ra máu từ 50-200ml trong 24 giờ), nặng (ho ra máu trên 200ml trong 24 giờ), rất nặng hay ho ra máu sét đánh (trên 1000ml máu trong 24 giờ).

            Mệt mỏi: khởi phát dần dần cho đến sau vài tuần bệnh nhân hầu như chỉ muốn nghỉ ngơi không hoạt động.

            Sốt: thường nhẹ, hiếm khi cao trên 40^oC, khuynh hướng thấp vào buổi sáng và cao vào buổi chiều.          

Mất cân: dần dần nhưng nếu không điều trị sẽ suy sụp nhanh chóng trong vòng vài tháng. Bệnh nhân có thể mất 50% trọng lượng cơ thể hay hơn.

            Đổ mồ hôi nhiều: có thể tiếp tục vài tháng sau khi bắt đầu điều trị.

Khó thở: thường giai đoạn nặng khi hơn 20% nhu mô phổi bị hủy hoại. Trong những bệnh nhân có bệnh phổi trước đó như bệnh phổi mạn tính triệu chứng khó thở có thể xuất hiện sớm hơn.

            Đau ngực: mơ hồ có thể do tổn thương nằm bề mặt phổi.

Khám – dấu hiệu chung: mất cân, xanh xao do thiếu máu và sốt. Ngón tay dùi trống có thể có có khi bệnh lâu và nặng.

            Khám – dấu chứng hô hấp: lúc đầu có thể nghe phổi không có gì bất thường. Có thể nghe được vài ran nổ khi hít sâu. Ran phế quản hay tiếng thổi ống có thể nghe được.

Cần thiết chẩn đoán sớm trong vòng 4 tuần nếu để lâu bệnh tiến triển nhanh và hủy hoại nhu mô phổi nhiều. Theo một nghiên cứu tần suất các triệu chứng thường gặp như sau: ho (78%), sụt cân (74%), mệt (68%), đổ mồ hôi (55%), ho ra máu (33%).

{Phương pháp cận lâm sàng

Xét nghiệm vi trùng lao

            Xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao. Cần lấy 3 mẫu đàm (mẫu 1 bệnh nhân đến lần đầu, mẫu 2 đưa lọ đàm cho bệnh nhân sáng hôm sau khạc vào và lọ 3 bệnh nhân khạc vào khi đến khám lần 2 vào sáng hôm sau). Nếu bệnh nhân không ho được cần làm đàm kích thích, soi phế quản hay hút dịch dạ dày.

Soi lam: độ nhạy 50-60%, độ đặc hiệu > 98%, thời gian có kết quả nhanh 1 ngày. Các trường hợp âm tính giả như: lấy đàm không đúng, phết lam không đúng…

            Nuôi cấy: trong môi trường đặc (Lj: Lowenstein Jensen) là tiêu chuẩn vàng cần 4-8 tuần có kết quả hay môi trường lỏng (MGIT: Mycobacterial Growth Indicator Tube) với độ nhạy là 81%, độ đặc hiệu 99,6%, thời gian cho kết quả là 2 tuần.

            Kỹ thuật kháng sinh đồ quan sát bằng kính hiển vi: (MODS: Microscopic Observation Drug Susceptibility Assay) là kỹ thuật rẻ tiền, có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có kết quả sớm trong 7 ngày rất thích hợp khi áp dụng ở những nước có dịch tễ lao cao.

PCR (Polymerase Chain Reaction): dùng để phát hiện DNA của vi khuẩn lao. PCR lao có thể được thực hiện đối với những bệnh phẩm là đàm, dịch phế quản qua nội soi, dịch màng phổi, dịch não tủy.

            Chẩn đoán sinh học phân tử khác: Xác định kiểu gien (Genotyping) như IS6110 RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism), VNTR-MIRU (variable-number tandem-repeat – Mycobacterium Intespersed Repetitive Units), Spoligotyping. Sử dụng kỹ thuật định typ vi khuẩn lao (TB genotyping) có thể xác định: người bệnh mắc bệnh do chủng vi khuẩn lao nào, xác định hai người bệnh cùng chung một chủng vi khuẩn hoặc bị mắc từ các nguồn lây khác nhau, tìm được mắc xích lây truyền bệnh, phân biệt người bệnh mắc bệnh lại do tái hoạt hoặc tái nhiễm của vi khuẩn.

            Test kháng sinh đồ như Mutiplex PCR, Genotype MTBDRplus (HAIN test) Drug-resistant gene sequencing đang ngày càng thông dụng mở ra một tiến bộ trong chẩn đoán sớm lao kháng thuốc và điều trị lao.

            Xpert MTB/RIF: là một test phân tử tự động xác định lao và kháng RiF. Test có khả năng xác định 98,2% bệnh nhân lao phổi đàm soi trực tiếp dương tính và 72,5% bệnh nhân lao phổi đàm âm. Độ đặc hiệu của test này là 92,2%. So với test kháng sinh đồ, test này có khả năng phát hiện 97,6% bệnh nhân lao kháng RiF và 98,1% vi trùng nhạy cảm RiF. Với khả năng lao phổi âm tính cao ở những bệnh nhân HIV, Xpert có khả năng tăng độ nhạy trong nhóm bệnh nhân này, Giá thành test này cao hơn soi trực tiếp nhưng thấp hơn cấy và kháng sinh đồ cổ điển.    

Phản ứng lao tố (Tuberculin skin test – TST)

            Tiêm trong da 0,1 ml dung dịch PPD (Purified protein derivative) có 5 TU (Tuberculin init) vào mắt trước cẳng tay. Đo kết quả sau 48-72 giờ.

            Đường kính > 5mm được xếp là phản ứng dương tính đối với những trường hợp sau: người có kết quả HIV (+); người mới tiếp xúc với nguồn lao; người có hình ảnh X quang ngực của một lao phổi cũ; ở bệnh nhân cấy ghép nội tạng hay đang dùng thuốc ức chế miễn dịch. Đường kính > 10 mm được xếp là phản ứng dương tính đối với những trường hợp sau: người ở những vùng có tần suất bệnh lao cao; người nghiện chích; nhân viên phòng xét nghiệm lao; người làm việc nơi có nguy cơ cao bị lây nhiễm bệnh lao. Nếu kết quả âm tính ở những cơ địa suy giảm miễn dịch như suy dinh dưỡng, sau sởi, dùng corticoid… thì không loại bỏ khả năng lao.

Interferon – γ

            TST cho đến gần đây là test duy nhất chẩn đoán nhiễm lao. Những tiến bộ gần đây trong hệ gien Mycobacteria và miễn dịch tế bào người đưa đến 2 xét nghiệm mới phát hiện nhiễm lao bằng cách đo interferon (IFN)-γ phân giải ở các tế bào T đáp ứng với 2 kháng nguyên đặc hiệu cao đối với MT (Mycobacterium tuberculosis) mà không có ở BCG (Bacillus Calmette Guerin) và hầu hết các NTM (non-tuberculosis Mycobacteria) khác: TB-SPOT và QUANTIFERON-TB Gold.

X quang phổi thẳng

            Cần chụp phim ở nhiều thời điểm khác nhau để so sánh diễn tiến và thay đổi của tổn thương. Có thể chụp phim thẳng, nghiêng, cắt lớp và đỉnh ưỡn. Các hình ảnh thường gặp trong lao: tổn thương nốt, thâm nhiễm, bóng mờ, hang, bóng mờ của u lao, đường mờ… Có thể gặp các hình ảnh khác kèm theo lao phổi như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, vôi hóa, hạch trung thất…

CT scan ngực

            Các sang thương trung tâm thùy (centri-lobular), phân nhánh (tree-in-bud), hang và nốt lớn 5-8 mm đường kính thường gặp nhất trong lao hoạt tính. Các sang thương xơ, xoắn cấu trúc mạch máu-phế quản, khí phế thủng, dãn phế quản là những hình ảnh thường thấy trong lao phổi cũ.

Xét nghiệm máu

            Công thức máu: thường bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ, thành phần lympho tăng. Tăng vận tốc lắng máu, có thể > 5 lần bình thường. Có thể có thiếu máu với hồng cầu, Hct và Hb giảm. Nếu lao diễn tiến lâu ngày xâm lấn vào tùy có thể giảm 3 dòng máu.

            Các xét nghiệm máu khác mang tính chất thường quy hay để đánh giá tiên lượng và theo dõi tác dụng phụ khi điều trị như glycemie, creatinin/máu, BUN, SGOT/SGPT, bilirubin, tp/tt/gt, ion đồ, tổng phân tích nước tiểu, acid uric…

            Xét nghiệm HIV khá cần thiết do tần suất HIV ở bệnh nhân lao khá cao, phát hiện nhiễm HIV để điều trị thuốc chống virus kèm với thuốc lao nếu có chỉ định và để tiên lượng bệnh. 

Soi phế quản

            Trong những trường hợp chẩn đoán khó hay cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. Soi phế quản qua đó có thể hút dịch phế quản hay sinh thiết tổn thương gởi giải phẫu bệnh.

{Chẩn đoán

            Chẩn đoán lao dựa trên cơ bản các triệu chứng, các dấu chứng và xét nghiệm. Chẩn đoán khẳng định bởi cấy dương tính Mycobacterium tuberculosis.

Chẩn đoán xác định:

Nghi lao: bất cứ ai có triệu chứng hay dấu chứng nghi lao, đặc biệt là ho kéo dài trên 2 tuần.

Ca lao: Được khẳng định bằng vi trùng học hay được chẩn đoán bởi bác sĩ.

Ca xác định lao: Bệnh nhân với cấy đàm dương tính với phức hợp Mycobacterium tuberculosis. Ở những nước mà xét nghiệm cấy chưa thông dụng thì 2 mẫu đàm soi trực tiếp dương được xem như xác định lao.

*Theo kết quả soi đàm trực tiếp:

Lao phổi AFB(+): Thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đàm khác nhau. Một tiêu bản đàm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X quang phổi. Một tiêu bản đàm AFB(+) và nuôi cấy dương tính.

Lao phổi AFB(-): Thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: Kết quả xét nghiệm đàm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đàm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim X quang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao. Kết quả xét nghiệm đàm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.

*Theo tiền sử điều trị lao:

Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. 

Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB(+).

Lao điều trị thất bại: Người bệnh mới điều trị lần đầu, còn AFB(+) trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị.

Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc trên 2 tháng liên tục trong quá trình điều trị, sau đó trở lại điều trị từ đầu với AFB(+) trong đàm.

Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị khác đến để tiếp tục điều trị.

Lao mạn tính: Người bệnh vẫn còn vi khuẩn lao trong đàm sau khi đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.

Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).

Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây, nay chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.

            Chẩn đoán phân biệt:

            Cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau: Viêm phổi (các vi trùng tạo hang Staphylococcus, Klebsiella…), virus, bệnh ký sinh trùng, nang hyatid. Bệnh lý ác tính (carcinome phế quản, lymphoma, leukaemia…). Bụi phổi. Viêm mạch (bệnh lý u hạt Wegener, bệnh lý Rheumatoid nodule, viêm phổi tắc nghẽn). Xơ hóa phổi. Nhồi máu phổi. Viêm phế nang dị ứng ngoại sinh. Sarcoidosis.

            Lao phổi vẫn còn là bệnh khá thường gặp nhất ở nước có tần suất lao cao như ở nước ta. Cần nghĩ đến lao phổi để tìm các phương tiện chẩn đoán thích hợp. Chẩn đoán sớm để điều trị sớm là cần thiết vì không những giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng… mà còn giảm nguồn lây trong cộng đồng và tình trạng kháng thuốc ngày càng tăng hiện nay.